双相情感障碍为什么要上报（诊断双相情感障碍会上报的吗）

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引用本文: 王昊旻, 李筱永, 姬雨童. 《民法典》背景下北京市严重精神障碍发病报告制度研究 [J] . 中国全科医学, 2023, 24(17) : 2127-2133. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2023.00.503.

我国《精神卫生法》[1]第二十四条规定了国家实行严重精神障碍发病报告制度，卫生行政部门与其他有关部门之间对于严重精神障碍患者的信息建立了共享机制，实现了有关信息的互联互通和交流共享。为落实好严重精神障碍发病报告工作，完善相关规定和细节，国务院卫生行政部门制定了《严重精神障碍发病报告管理办法（试行）》[2]，其中规定医疗机构应当对符合《精神卫生法》第三十条第二款第二项情形的并且经过诊断证明为精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍的六种重性精神疾病的患者，实行严重精神障碍发病报告制度。该制度设立初衷之一是风险防控。前文所述六种重性精神疾病患者对于自身行为的不可控性，以及实施暴力行为的不确定性，对其进行严重精神障碍发病报告，通过风险预警和管控[3]，预防严重精神障碍患者实施肇事、肇祸事件，防止其对社会造成危害。

刚颁布的《中华人民共和国民法典》（以下简称《民法典》）[4]首次将人格权独立成编，又在人格权编第六章专章规定了有关隐私权和个人信息权益保护的问题，填补了立法空白。严重精神障碍发病报告制度是风险预警的必备条件，但如果患者信息被非法泄露、向他人非法提供、过度利用，就极易造成对于患者隐私权的侵害。如何通过完善严重精神障碍发病报告制度，以化解风险防控与患者隐私权保护之间的价值冲突，已是迫在眉睫的问题，亟待研究。

1　对象与方法

1.1　研究对象

本课题于2023年11月—2023年3月通过分层抽样将北京市16个区按城区和郊区分为两层，在6个城区中采用随机抽样方法抽取朝阳、西城两个辖区，在10个郊区中采用随机抽样方法抽取大兴、房山两个辖区，由于从事精神病防治管理的医生（以下简称精防医生）人数较少，故纳入四个辖区内社区卫生服务中心全部登记在册的精防医生为研究对象。所有精防医生对研究背景、研究方案、问卷内容等信息知情并同意。

1.2　研究方法1.2.1　问卷调查法

采用自编问卷《北京市精神卫生法治状况调查问卷（精防医生）》对精防医生展开调查，由精防医生单独填写问卷，在问卷发放过程中调查员通过指导使精防医生尽可能如实准确填写问卷，提醒受访者及时补充更正发现的错填、漏填项目。问卷内容包括性别、年龄、工作年限、文化程度、专业技术职称、专业类别、岗位类别等精防医生的基本情况和对于严重精神障碍发病报告制度的重要性、作用认知、实施效果、存在问题、完善建议等看法两大部分。共发放问卷216份，回收有效问卷214份，有效回收率为99.07%。

1.2.2　文献研究法

梳理有关严重精神障碍发病报告制度的最新规定及其他学者对于相关问题的研究理论。通过中国知网、维普网、万方数据知识服务平台等数据库，检索"严重精神障碍发病报告制度""精神障碍患者""隐私权""卫生政策""民法典""Severe Mental Disorder Incidence Reporting System""Privacy"等中英文关键词，阅读有关严重精神障碍发病报告制度、隐私权保护、《民法典》有关隐私权的最新规定以及其他学者对于相关问题的研究理论。通过阅读研究《精神健康社区治理与法治保障研究》[5]《人权视野下的中国精神卫生立法问题研究》[6]等著作，了解精神障碍发病报告制度的立法变迁，以及学者们对制度存在问题的不同见解。

1.3　统计学方法

通过EpiData 3.1软件对于调查问卷数据进行双录入，经Excel表进行数据清洗后采用SPSS 25.0进行统计学分析。计数资料采用相对数表示；运用多重响应分析方法对于部分多选题进行分析，对于不同选项的差异比较采用χ2拟合优度检验，检验水准双侧α=0.05。

2　结果

2.1　基本情况

214位精防医生接受问卷调查，其中男女比例为3∶7，年龄以青中年为主，工作年限分布均衡，68.7%（147/214）的精防医生学历为本科及以上，93.9%（201/214）的精防医生具有专业技术职称，专业类别和岗业类别分布均衡，见表1。

表1 精防医生的基本情况

Table 1 Basic situation of the surveyees

2.2　严重精神障碍发病报告制度的重要程度

接受问卷调查的精防医生中有54.7%（117/214）认为该制度非常重要，35.0%（75/214）认为该制度比较重要，认为该制度重要的占比高达89.8%（192/214），见表2。可见极大多数精防医生对于严重精神障碍发病报告制度的设立持赞同意见，表明该制度在临床实践中确实发挥着重要的作用。

表2 严重精神障碍发病报告制度的重要程度

Table 2 Importance rating system of the severe mental illness reporting system

2.3　严重精神障碍发病报告制度的主要作用

根据严重精神障碍发病报告制度的立法目的，本研究在设计问卷时总结了该制度的三类作用，一是便于预防患者肇事、肇祸的风险，二是通过精神卫生监测推动相关精神卫生政策及工作规划的制定，三是有利于社区对于患者进行管理和服务。由于此题为多选题，故运用多重响应分析方法进行分析，采用χ2拟合优度检验的方法分析精防医生对于该制度主要作用的看法是否有区别。由于"其他"选项是一个开放性问答，故在去掉"其他"选项后，精防医生对于严重精神障碍发病报告制度的主要作用认知比较，差异无统计学意义（χ2=0.073，P=0.964），可见风险预警、疾病监测、社区管理三个作用均非常重要。见表3。

表3 严重精神障碍发病报告制度的主要作用认知比较

Table 3 Perception comparison of the major roles of the severe mental illness reporting system

2.4　严重精神障碍发病报告制度的实施效果

接受问卷调查的精防医生中15.9%（34/214）认为该制度实施的效果非常好，50.9%（109/214）认为效果比较好，24.8%（53/214）认为一般。除去认为该制度实施效果非常好的医生，剩下有84.1%（180/214）的精防医生认为该制度并不完善，还有改进之处，有4位精防医生直接选择了非常不好。见表4。

表4 严重精神障碍发病报告制度实施效果

Table 4 The implementation effect of the severe mental illness reporting system

2.5　严重精神障碍发病报告制度存在的问题

本研究总结了部分可能存在的问题，包括侵害患者隐私权的问题、报告的条件不明确以及程序不完善、各部门之间信息共享的范围不明确等。由于此题为多选题，故运用多重响应分析方法进行分析，采用χ2拟合优度检验分析差异。精防医生对于严重精神障碍发病报告制度存在的问题所占比例比较，差异有统计学意义（χ2=88.338，P<0.001），其中选择"涉及患者隐私，患者不愿被知道自己有精神疾病"最多，占比高达83.2%（178/214），选择其他五个选项的数量近似，没有明显差别，可见对于患者隐私权的保护问题在研究该制度时需要重点关注。见表5。

表5 严重精神障碍发病报告制度存在问题比较

Table 5 The problems existing in the implementation of the severe mental illness reporting system

2.6　严重精神障碍发病报告制度的完善建议

对于如何完善严重精神障碍发病报告制度，本研究认为可以从法律层面进行规定，然后对于该制度中上报患者信息的条件、获取患者信息的程序等细节问题进行更详细的说明，规范信息共享的范围，对患者隐私权进行保护，增设关于删除患者信息情形的规定等。在去掉"其他"选项后，精防医生对于严重精神障碍发病报告制度完善建议选择比例比较，差异有统计学意义（χ2=13.579，P=0.019），其中选择"规范信息收集、登记、更正、汇总制度"最多，占比高达76.6%（164/214），选择"规范信息共享及对患者隐私保护的制度"次之，占比达67.3%（144/214），选择"规范信息档案管理制度"最少，但也达到了50.9%（109/214），可见每种完善建议均至少获得了半数以上精防医生的肯定。见表6。

表6 严重精神障碍发病报告制度完善建议比较

Table 6 Suggestions for improving the severe mental illness reporting system

3　讨论与建议

虽然在《精神健康社区治理与法治保障研究》《人权视野下的中国精神卫生立法问题研究》等著作中对于严重精神障碍发病报告制度进行了介绍和说明，但学界对于该制度的研究多停留在制度本身，并没有对其存在的问题进行深度探析，正因为该报告制度尚存在不完善之处，导致患者的隐私权存在被非法侵害的风险，故本文对于严重精神障碍发病报告制度的相关问题进行了深入研究并提出了相关具体完善建议。

3.1　以《民法典》立法精神为基础，从法律层面确立严重精神障碍发病报告制度

根据问卷数据分析，有66.8%（143/214）的精防医生认为应当制定相应法律法规对于严重精神障碍发病报告制度予以细化。如文章开篇所述，有关严重精神障碍发病报告制度仅在我国《精神卫生法》第二十四条进行了原则性的规定，除此之外法律层面无其他规定。对于这一限制患者隐私权的制度的详细内容，《精神卫生法》仅是授权国务院卫生行政部门制定。而国务院卫生行政部门制定的《严重精神障碍发病报告管理办法（试行）》只有规章级别，位阶较低，规范范围较窄，与相关法律法规衔接不够，对于患者隐私权并不能起到很好的保护作用。所以必须从法律层面确立严重精神障碍发病报告制度，并且明确该制度要在风险防控的基础上兼顾患者隐私权的保护。

相比之下，《精神卫生法》对于患者非自愿医疗制度进行了非常详细的规定及说明，非自愿医疗制度的设立是为了防止患者的人身自由权利受到非法侵害，《精神卫生法》的立法思想中对于患者人身自由权利的重视程度要明显高于对于隐私权的重视程度，这显然有失偏颇。根据问卷结果分析，83.2%（178/214）的精防医生认为严重精神障碍发病报告制度中最严重的问题是患者隐私权保护问题，患者并不愿意别人知晓自己罹患精神疾病。但是《精神卫生法》并没有规定相关内容，究其原因，有学者认为是受限于我国传统文化及历史原因[7]，导致过去很长一段时间人们对于个人隐私权的概念并不清楚。但随着网络时代发展，人们对于个人隐私的重视程度愈来愈深，隐私所包含的范围也愈来愈大，人们对自己隐私的控制程度也更加重视，显然隐私权需要受到与人身自由权相等的重视。

刚颁布的《民法典》第一千零三十二条首先就规定了自然人享有隐私权且不受他人侵害。随后又明确了隐私的定义其中就包括不愿为他人知晓的私密信息，而第一千零三十四条又规定了"个人信息中的私密信息，适用有关隐私权的规定；没有规定的，适用有关个人信息保护的规定。"可见个人私密信息也属于隐私权保护的范畴，而患者部分和其病情相关的信息必然是属于个人私密信息[8]。而严重精神障碍发病报告制度就是以限制患者隐私权作为基础的制度，为了更有效地保护精神障碍患者的安全以及社会公共安全，就难免对于患者的隐私信息进行部分收集。落实严重精神障碍发病报告制度并非以牺牲隐私权作为代价，而是在保障安全法益的同时兼顾隐私法益的保护。寻求社会公共利益的保障与患者隐私不被非法侵犯之间的平衡路径为本研究的意义所在。所以必须要在法律层面对严重精神障碍发病报告制度进行详细规定，以达到在维护公共利益的基础上合理限制和保护患者隐私权的目的。因此建议以《民法典》保护个人隐私权的立法精神为基础，在《精神卫生法》中对于精神障碍患者的隐私权保护进行更为详细的规定，明确严重精神障碍发病报告制度的具体内容及细节，下文将进行详细说明，此处不过多赘述。

精神障碍患者的隐私权区别于一般人，有其自身特殊性，根据问卷数据分析，有38.8%（83/214）的精防医生认为社会对精神障碍患者存在歧视问题。精神障碍患者作为弱势群体，他们的权利常会因为"精神疾病"的标签而受到"歧视"，对基本权利的行使存在瑕疵。所以立法必须有特别的、明确的规定，因为法治被认为是弱势群体不断追求与强势群体权利平等的一项事业，立法的正当性就是要在权利明显失衡的社会关系中，利用好配置权利的功能，向弱势群体倾斜[9]，以实现对弱势群体的保护。

3.2　完善严重精神障碍发病报告制度路径

为了更好保护患者的隐私权，需要对严重精神障碍发病报告制度的部分具体内容进行完善和细化。由于该制度的相关设计，大部分精神障碍患者的私密信息会被上传到卫生行政部门的数据库中。有关部门对于信息的过度掌控和不当利用有时会影响患者的正常生活及康复，还可能对患者的心智造成进一步的影响，不利于患者重新回归社会。本文通过数据分析及文献研究，针对报告制度存在的问题提出以下相应建议。

3.2.1　明确报告条件及信息收集的范围

根据问卷数据分析，有32.7%（70/214）的精防医生认为疾病报告的标准模糊不清。国务院卫生行政部门制定的《严重精神障碍发病报告管理办法（试行）》中规定了医疗机构应当对于已经发生危害他人安全行为的，或者有危害他人安全危险的六种重性精神疾病患者进行报告。不符合上述规定情形的，应当按照现行国家基本公共卫生服务规范及其他相关规定进行登记管理。具有精神障碍诊疗资质的医疗机构为该报告制度的责任报告单位，精神科执业医师为该报告制度的责任报告人。

从上述规定不难看出，对于有社会危险性的六种重性精神疾病患者采取强制报告，对于没有社会危险性的其他患者采取自愿登记管理。可是《精神卫生法》《严重精神障碍发病报告管理办法（试行）》及其他公共卫生服务规范和相关规定均没有明确报告条件及信息收集的范围。符合什么标准的信息需要被上报至系统中？报告制度与登记管理所收集的患者信息是否是进入同一个"数据库"？然后仅在同一数据库中再进行细化区分？显然报告制度的条件是很模糊的，实践中类似这种一刀切的信息收集方式肯定是不合理的。

本研究认为报告制度的理论基础应为风险规制理论，即公权力对于可能发生的风险提前识别，采取必要的干预措施以期达到预防和减少风险的发生，避免危害社会，以达到社会利益的最大化[10]。很显然卫生行政部门收集患者信息应限于预防"危害社会"的"必需"，而不是说要收集所有精神障碍患者的所有信息。有的学者认为《重性精神疾病管理治疗工作规范（2012年版）》中规定的六种重性精神疾病的患者并不是均具有严重危险性，只是限于目前医疗水平在临床上认为这六种重性精神疾病治愈周期长或者比较难治愈[11]，所以只需要报告有危险、可干预的情况，如果类似于癫痫这类反复发作的疾病，各部门其实无法有效干预，而且患者危害社会的风险极低，也就不必上报。

根据问卷数据分析，76.6%（164/214）的精防医生认为应当规范信息收集、登记、更正、汇总制度。本研究认为应当以风险规制理论作为患者信息收集的目的，来进一步明确患者信息报告的条件，报告的患者信息必须要为这一制度设立的目的服务。同时也要完善"登记管理"制度，明确区分其与报告制度对于患者信息收集条件及处理方式的区别。报告系统的数据填报是在卫生行政部门管理的精神卫生信息管理系统内填报，而登记管理的信息主体是否是医院？而登记管理的目的是不是便于对患者再次入院治疗提供便利？这些均需要进行明确。明确目的决定信息收集的范围，对于患者信息的收集必须贯彻比例原则，即目的和手段之间必须存在客观的对称性，在实现制度目的的前提下将对患者权利的侵害降到最低[12]。总而言之，严重精神障碍发病报告制度需要以防止具有危险性的患者肇事、肇祸为目的，收集部分患者的部分信息，来避免对其他患者隐私权的侵害。

3.2.2　明确信息收集的程序

根据调研发现，目前实践中对于符合上报条件的患者信息采取强制上报，但是上报的患者信息中包含一部分患者的私密信息，这部分私密信息应当属于隐私权保护的范畴。而刚颁布的《民法典》一千零三十三条第五项就规定了组织或个人处理他人私密信息要具备"隐私权人的明确同意"或者"依据法律的规定"为前提条件。而发病报告制度对于患者私密信息的收集明显属于处理他人私密信息的行为，但是我国《精神卫生法》仅规定了要建立精神卫生监测网络，实行严重精神障碍发病报告制度这种概括性的规定，并没有明确规定该制度收集患者信息的程序。所以我国《精神卫生法》对于严重精神障碍发病报告的概括性规定是否属于"依据法律规定"尚存在争议。

根据调研发现，临床实践中若是以患者的知情同意为上报前提，患者或其监护人极大多数不会同意上报其信息。所以本研究认为，对于上述问题应当在《精神卫生法》修改的时候将收集患者信息的程序进行详细规定，在法律层面规定可以出于风险防控的目的收集具有危险性患者的必要信息，对于非必要信息采取知情同意的方式。根据问卷数据分析，64.0%（137/214）的精防医生认为需要提高患者的信息收集质量，并对患者的信息进行校验。部分精防医生表示可以根据患者自身情况的不同，在上报信息前征求患者同意。虽然这会增加医生的工作量，但是也是对于患者隐私信息的进一步保护。因为医生是最了解患者具体情况的，可以准确针对患者的状况进行"自伤风险"和"他伤风险"的区分。如果患者的病情有极高伤及他人的风险，无论患者及监护人是否愿意上报，均是必须上报的。如果患者的病情伤及他人的风险很低，或者只是对自身有风险，此时患者不愿意上报，是否可以考虑不报。以上内容的具体细节需要在《精神卫生法》修改中进一步完善。

3.2.3　增加纠错与更新机制

由于精神疾病的特殊性，对于精神障碍患者的诊断方法主要是以症状学为依据，根据患者外部表现来判断其是否存在异常，可以依赖的科学、客观的物理或化学实验检测手段较少，从而使精神疾病的诊断很难摆脱主观性和诊断的模糊性，也使医生对患者的状态判断极富争议性，不同医生对患者可能做出不同的诊断结论[13]，所以实践中对于患者误诊的情况存在一定概率。那么如果患者的信息已经被上报，但随后发现患者是被误诊或者患者的病情好转痊愈，已经不符合上报条件的话，有无退出机制可以删除掉系统中患者的信息呢？答案是否定的，法律并没有任何关于退出机制的规定，实践中也因此发生了很多纠纷。如2015年贾某诉房山区精神卫生保健院等三家机构名誉权纠纷一案中，原告主张自己的精神疾病已痊愈，自己患病信息就应当被删除，而被告主张收集处理患者信息符合法律规定的报告制度，且该制度并没有规定可以删除患者信息，保留信息是为促进社会公共利益且在必要范围内，最终法院驳回了原告的诉讼请求[14]。而2023年程某诉首都医科大学附属北京安定医院医疗损害责任纠纷一案中，原告主张被告对于自己存在误诊，并要求被告医院修正、删除其被上报至系统中的患病信息，被告则辩称上报患者信息于法有据，但信息主体单位和管理单位为北京市卫生健康委员会，医院上报后就不再拥有修改删除患者信息的权限，最终法院并没有支持原告删除信息的诉求[15]。

从上述两案例中不难看出严重精神障碍发病报告制度目前处于"只进不出"的状态，这不符合国外实行动态管理的立法趋势。所以对于患者信息的变更或删除的机制在立法上是处于滞后状态的。本研究认为，从公权力出于风险防控的目的制定严重精神障碍发病报告制度，对于患者信息掌握越全面越便于对其进行监管。而且根据流行病学调查显示，即使是病情稳定的居家精神障碍患者也存在一定病情复发的可能，有时病情复发突然且毫无征兆[16]，如果将痊愈患者的隐私信息列入"被遗忘权"所保护的范围，所谓被遗忘权，即个人信息权利人有权要求控制者擦除其有关数据[17]，这很可能并不科学和合理。

根据问卷数据分析，56.5%（121/214）的精防医生认为应当增设关于删除患者信息情形的规定。本研究认为对于部分误诊患者的信息是应当进行删除的，例如2023年程某案的情形，因为是误诊，患者不符合信息收集的标准，而且患者并不具有社会危险性，信息控制者也不具有收集处理信息的合法基础，将误诊患者信息存于系统中的行为属于非法侵害隐私权的行为，所以需要增设删除机制来防止类似情形发生。而对于2015年贾某案中痊愈患者信息的处理，本研究认为适用删除机制尚存不妥，而是应当以利益平衡为核心要素来设计相应机制，因为删除机制行使的后果就是永久擦除相关信息，信息掌握者不再拥有对于信息的主导地位和控制能力，社会公众可能会担忧删除患者信息使得社会潜在危险性增加。所以本研究认为可以增加更正机制，对于患者病情信息实行定期更新，可以由随访的社区精防医生将患者最新信息上传至系统。保证国家公权力对于患者最新情况的掌握，对于痊愈患者减少对其不必要的打扰，也是对于痊愈患者隐私权的一种保护，对其回归正常化生活的一种促进。

3.3　研究不足

本研究于《民法典》颁布之前开展调查，故问卷条目中并没有涉及《民法典》的相关条文，且问卷条目中关于隐私权的内容过于简单化，导致不能更深入地剖析隐私权被侵犯的风险。另外本研究重点是报告制度中患者的隐私保护，但未对患者开展调查及访谈，缺少患者方的佐证信息，而精防医生仅是调查，未对其进行访谈加以证明，尚不能全面地说明问题。

4　结语

严重精神障碍发病报告制度的出发点在于风险预警前提下对于患者隐私信息的收集和共享，其核心在于寻求保障社会公共利益与患者隐私不被非法侵犯之间的平衡路径，故应当以《民法典》立法精神为基础，通过修改《精神卫生法》对该制度进行详细规定，明确报告条件及信息收集的范围、相关信息收集程序、增加纠错与更新机制，以完善该制度，保护精神障碍患者的基本权利。

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